Анестезия и седация при имплантации: коротко и по делу

Содержание:

• Как пациенты и врачи оценивают седацию?
• Почему нельзя использовать один универсальный препарат?
• Как всё это связано между собой?
• Седативные средства при имплантации: как работают и что учитывать?
• Сравнительная таблица всех средств
• Практический менеджмент седации при имплантации

Имплантация часто занимает много времени, поэтому для спокойствия пациента используют седацию. Но даже при седации местная анестезия должна работать стабильно — иначе комфорт резко падает. Исследования показывают: короткие процедуры (20–30 минут) дают высокий уровень удовлетворённости, а вот при длительности около 90 минут пациенты чувствуют себя хуже, потому что действие анестетика ослабевает.

Как пациенты и врачи оценивают седацию?

Если седация длится менее часа, около 70% пациентов называют её хорошей. Врачи тоже оценивают такие процедуры высоко. Но при продолжительных операциях лишь треть пациентов довольна уровнем обезболивания, хотя хирурги считают седацию адекватной. Разница возникает из-за постепенного снижения эффекта местной анестезии во время долгой работы.

Почему нельзя использовать один универсальный препарат?

Для имплантации зубов применяют несколько видов анестетиков и седативных средств. Каждый имеет свои особенности, поэтому их комбинируют, чтобы поддерживать обезболивание весь период работы. Такой подход делает процедуру стабильнее и уменьшает риск дискомфорта.

Почему важно учитывать возраст и болезни пациента?

Пациенты старшего возраста часто имеют сердечно-сосудистые заболевания. Из-за этого нельзя применять анестетики с вазоконстрикторами. На действие седативных препаратов влияют и другие факторы: лекарства, вес, скорость обмена веществ. Учитывая все эти детали, врач может подобрать обезболивание, которое будет и безопасным, и эффективным.

Местная анестезия при имплантации: как выбрать безопасный вариант?

Для безболезненной имплантации чаще всего используют лидокаин, артикаин, мепивакаин и прилокаин. Чтобы усилить их действие, в часть препаратов добавляют адреналин — он сужает сосуды, уменьшает кровоток и продлевает «заморозку».

Исследования показывают, что 4% артикаин с адреналином 1:100 000 работает эффективнее, чем стандартный лидокаин. Поэтому в сложных имплантациях врачи часто выбирают артикаин как более надёжный вариант.

Но вместе с плюсами идут и риски — от тахикардии до аритмии, что особенно важно для пожилых пациентов. И именно здесь начинается главное — выбор анестетика под состояние пациента.

Когда адреналин становится проблемой?

Не все пациенты одинаково реагируют на вазоконстрикторы. У людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями адреналин может вызвать нежелательные реакции, поэтому врачи выбирают альтернативы.

К таким альтернативам относятся:

• Прилокаин с фелипрессином — даёт более стабильный пульс и меньше влияет на сердечный ритм.
• Мепивакаин без вазоконстриктора — слабее по продолжительности, но безопаснее при гипертонии, ишемии и тахикардии.

Такой подбор позволяет сохранить обезболивание, но снизить нагрузки на сердце.

Ограничения по дозировкам и побочным эффектам

У каждого анестетика свои пределы. Например, прилокаин и бензокаин могут вызывать метгемоглобинемию — состояние, при котором кровь хуже переносит кислород. Поэтому прилокаин ограничивают дозировкой 8 мг/кг.

Чтобы уменьшить риски, врачи оценивают:

• возраст пациента;
• принимаемые лекарства;
• хронические заболевания;
• чувствительность к вазоконстрикторам.

И только потом выбирают схему анестезии.

Как выбрать концентрацию адреналина?

Адреналин усиливает и удлиняет обезболивание, но при этом повышает риск побочных реакций. Поэтому иногда безопаснее уменьшить его концентрацию.

Исследования показывают:

• 1:200 000 не даёт скачков давления или пульса, но обезболивание такое же, как у 1:80 000;
• разница между 1:50 000, 1:80 000 и 1:100 000 в эффективности минимальна;
• уменьшение концентрации помогает контролировать сердце без потери качества анестезии.

То есть в большинстве случаев можно снижать долю адреналина, не ухудшая результат.

Как всё это связано между собой?

Выбор анестетика зависит не только от эффективности препарата, но и от состояния пациента. Сначала врач оценивает риски, затем — подбирает схему:

• если нужна максимальная сила — артикаин;
• если есть сердечные ограничения — прилокаин с фелипрессином или мепивакаин;
• если нужно сохранить эффект, но уменьшить нагрузку — разведение адреналина.

Так один блок информации плавно вытекает в другой — от эффективности к безопасности и к индивидуальному подбору анестезии.

Признаки, которые продлевают действие местной анестезии при имплантации

Продолжительность обезболивания — ключевой фактор в имплантации, потому что операции часто длятся дольше, чем стандартные стоматологические процедуры. Поэтому стоматологи выбирают препараты, которые держат эффект максимально долго, но при этом остаются безопасными для пациента.

Почему ропивакаин и бупивакаин работают дольше?

Эти современные анестетики лучше проходят через ткани и обладают естественным сосудосуживающим действием.

Это даёт два эффекта:

• дольше сохраняется «заморозка»;
• меньше требуется добавлять адреналин.

Исследования показывают:

• ропивакаин работает дольше и качественнее, чем лидокаин с адреналином;
• 0,5% бупивакаин с адреналином 1:200 000 имеет самый продолжительный эффект, хотя и действует чуть медленнее.

Такой подход особенно полезен при длительных имплантациях, где важно, чтобы обезболивание не «спало» раньше времени.

Безопасность высоких доз и роль артикаина

При больших операциях есть риск передозировки, особенно у пациентов с заболеваниями печени.

Здесь на первый план выходит артикаин.

Почему?

• более 90% артикаина распадается прямо в тканях и крови, минуя печень;
• его токсичность ниже, чем у лидокаина;
• безопаснее при патологиях печени;
• допускает использование более высоких доз без риска передозировки.

При этом исследования показывают, что артикаин по безопасности ничем не уступает лидокаину, но зачастую работает лучше.

Что с липосомальным бупивакаином?

Есть новая форма — липосомальный бупивакаин, которая теоретически должна действовать дольше обычного.

Но:

• в пластической хирургии он эффективен для снятия боли после операции;
• в стоматологии его преимущества пока не доказаны;
• метаанализы не подтверждают, что он лучше обычного бупивакаина.

Поэтому для имплантации он пока не стал стандартом: дорого, неясно, оправдано ли.

Какие методы анестезии помогают контролировать боль?

Обычная блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB) даёт противоречивые результаты — у неё высокая частота неудач.

Поэтому в сложных случаях используют комбинированные и альтернативные методы:

• внутрикостная инъекция + буккальная инфильтрация
  Эффективнее при острой боли, но не продлевает эффект надолго.
• ультразвуковая блокада нижнечелюстного нерва (МНБ)
  Новый, более точный метод.
  Его преимущества:
  • стабильная анестезия при операциях на нижней челюсти;
  • меньше потребность в обезболивающих после операции;
  • эффективен в сочетании с ропивакаином.

Исследования показывают, что МНБ под контролем УЗИ даёт уверенное обезболивание даже при серьёзных вмешательствах (переломы, секвестрэктомии), а значит — подходит и для имплантации.

Важный нюанс — психология пациента

Ультразвуковая блокада выполняется иглой через область под скулой.
Метод безопасный, но выглядит страшно для неподготовленного пациента.

Поэтому врач должен:

• объяснить доступные варианты анестезии;
• дать пациенту выбрать;
• снизить тревожность перед процедурой.

Чем спокойнее пациент, тем легче проходит операция и тем лучше работает обезболивание.

Седативные средства при имплантации: как работают и что учитывать?

Имплантация — процедура долгосрочная и стрессовая. Поэтому седацию используют не только для комфорта, но и для контроля жизненно важных показателей, особенно когда в ход идут высокие дозы местных анестетиков. Самые популярные препараты — пропофол, мидазолам, дексмедетомидин и ремимазолам. Каждый из них действует по-разному, и выбор зависит от состояния пациента.

Ниже — разбор пропофола, одного из ключевых средств.

Пропофол: свойства, особенности, ограничения

Пропофол — короткодействующий, быстро метаболизируемый седативный препарат. Он обеспечивает быстрый вход в седацию и такое же быстрое пробуждение, что удобно при имплантации.

Почему пропофол действует так быстро?

Пропофол обладает высокой липофильностью:

• быстро проходит через гематоэнцефалический барьер;
• моментально «включает» седативный эффект;
• также быстро выводится, независимо от глубины седации.

Но его действие сильно зависит от особенностей пациента.

Как пол пациента влияет на метаболизм?

Исследования показывают:

• у женщин пропофол выводится быстрее, чем у мужчин;
• женщины быстрее просыпаются;
• для одинаковой глубины седации женщинам требуется чуть более высокая доза, потому что их ферментные системы активнее.

Причина — различия в работе печёночных ферментов CYP и UGT, которые разрушают пропофол.

Пропофол у пациентов с ожирением

Седация у пациентов с ожирением всегда сложнее. Здесь сразу несколько факторов:

• чаще встречается апноэ сна, а значит — выше риск остановки дыхания;
• сердце и лёгкие работают с нагрузкой, что влияет на действие препарата;
• время индукции короче, поэтому нужна меньшая концентрация пропофола;
• печёночный и почечный клиренс снижается, что замедляет выведение препарата.

Из-за этого дозы рассчитывают особенно осторожно — ориентируясь не на массу тела, а на фактическую чувствительность пациента.

Возраст и пропофол

У пожилых пациентов пропофол действует глубже.
При одинаковой дозе:

• анестезия у них «глубже», чем у молодых;
• для поддержания уровня седации требуется меньшая доза.

Поэтому возраст — критичный параметр при расчёте.

Что происходит при нарушении функции печени?

Пропофол в основном усваивается печенью, но:

• печень у пациентов с ожирением может работать хуже, что снижает клиренс;
• при тяжёлых нарушениях (цирроз) клиренс иногда остаётся нормальным — организм «перекладывает» выведение на почки и другие ткани;
• пропофол может даже улучшать функцию печени в экспериментах.

Поэтому препарат нередко используют даже у пациентов со сниженной печёночной функцией, но под контролем.

Роль почек в выведении пропофола

Хотя большая часть пропофола расщипляется в печени:

• почки обеспечивают до трети общего клиренса;
• у пациентов с почечной недостаточностью пропофол можно использовать, но дозу снижают;
• метаболиты пропофола неактивны, поэтому риск кумуляции низкий.

Однако при комбинированной почечно-печёночной недостаточности прогнозировать выведение сложнее.

Дополнительные факторы

Есть нюансы, которые тоже меняют поведение препарата:

• сердечный выброс (СО) — влияет на скорость распределения;
• легочная вентиляция и уровень CO₂ могут ускорять очистку крови от пропофола;
• печёночный кровоток важнее, чем сила работы сердца, — он определяет, насколько быстро печень сможет «пропустить» препарат через себя.

Мидазолам: как работает и в каких случаях подходит

Мидазолам — классический бензодиазепин, который применяют для седации при имплантации. Он действует дольше пропофола, но даёт более стабильные жизненные показатели и сильный амнестический эффект.

Основные особенности мидазолама

Мидазолам ценят за несколько ключевых свойств:

• действует короче, чем другие бензодиазепины, но всё равно дольше пропофола;
• угнетает дыхание и кровообращение слабее, чем пропофол;
• обеспечивает выраженную амнезию — пациенты хуже помнят неприятные моменты;
• его эффект можно быстро «откатить» с помощью флумазенила.

Поэтому препарат часто используют там, где не требуется шприцевой насос и важна эмоциональная стабильность пациента.

Как мидазолам работает у разных групп пациентов?

1. Пациенты с ожирением

У них:

• увеличен объём распределения препарата;
• мидазолам дольше держится в организме;
• восстановление после седации происходит медленнее.

Это значит, что кровяная концентрация ниже, а эффект длиннее, поэтому врач снижает дозировку.

2. Пожилые пациенты

Фармакокинетика почти такая же, как у подростков, но:

• чувствительность к препарату выше;
• седативный эффект наступает быстрее;
• требуется меньшая доза для достижения аналогичного уровня седации.

3. Нарушения функции печени

При циррозе:

• связывание с белками остаётся нормальным,
• но выведение резко замедляется,
• поэтому дозу уменьшают.

4. Хроническая почечная недостаточность

У таких пациентов:

• объём распределения и клиренс мидазолама выше;
• период полувыведения фактически такой же, если учитывать белковое связывание.

Рекомендация: дозу уменьшают, а при необходимости повторного введения переходят на пропофол.

Лекарственные взаимодействия: почему мидазолам «скачет»?

Мидазолам метаболизируется ферментом CYP3A4, поэтому любые препараты, влияющие на этот фермент, резко меняют его действие.

Индукторы и ингибиторы CYP3A4 работают непредсказуемо. Примеры:

• итраконазол увеличивает AUC мидазолама в 2,6–8 раз;
• рифампицин, наоборот, снижает его эффект почти до нуля — лишь 2,3% от исходного уровня;
• кларитромицин усиливает действие мидазолама;
• азитромицин — нет;
• дилтиазем и верапамил повышают концентрацию мидазолама в 3–4 раза.

Из-за этого мидазолам часто используют как «зонд» для проверки влияния новых препаратов на CYP3A4.

Проблема расторможенности

По данным исследований:

• почти у 20% пациентов при седации мидазоламом возникает — возбуждение, тревога, эмоциональная нестабильность;
• риск выше у пациентов с депрессией, при EBUS-TBNA и при высоких дозах препарата.

Тем не менее, EBUS-процедуры можно проводить под мидазоламом безопасно, если:

• обеспечить достаточную местную анестезию;
• контролировать дозировку;
• избегать болевых стимулов (они чаще вызывают расторможенность).

Дексмедетомидин: стабильная седация с минимальным влиянием на дыхание

Дексмедетомидин — препарат, который действует на альфа-2-адренорецепторы и снижает активность норадреналиновых нейронов. Благодаря этому он даёт спокойную, контролируемую седацию, почти не влияя на дыхание.

Изначально его использовали в реанимации, но сейчас его всё чаще рассматривают и для имплантационной хирургии.

Преимущества дексмедетомидина

Исследования показывают, что препарат способен:

• снижать уровень тревоги лучше мидазолама;
• уменьшать болевые ощущения и воспалительную реакцию после имплантации;
• обеспечивать более «ровную» седацию без резких колебаний;
• снижать вероятность неожиданных движений пациента во время операции.

Благодаря этому дексмедетомидин считается одним из самых стабильных вариантов медикаментозного успокоения при длительных операциях.

Ограничения: где есть нюансы? Главная проблема — длительное время восстановления.
Из-за длинного периода полувыведения пациент приходит в себя дольше, чем после пропофола или ремимазолама. В амбулаторной стоматологии это может быть неудобно.

Как препарат работает у разных пациентов?

1. Пациенты с ожирением

• клиренс не меняется;
• но концентрация в плазме выше обычного;
• поэтому дозу рассчитывают не по массе, а по тощей массе тела.

2. Пациенты с заболеваниями печени

• клиренс зависит от печёночного кровотока, а он снижен при тяжёлом поражении печени;
• восстановление может затягиваться;
• однако сам препарат обладает гепатопротективным эффектом, снижая повреждение печени при операциях.

Вывод по дексмедетомидину

Для имплантационной хирургии препарат подходит отлично: даёт ровную седативную кривую и минимально подавляет дыхание. Но длительное пробуждение остаётся тем фактором, который ограничивает его использование в кабинетной стоматологии.

Ремимазолам: новый стандарт короткой и предсказуемой седации

Ремимазолам — ультракороткий бензодиазепин нового поколения. Он действует мягко, быстро выключает сознание и так же быстро позволяет восстановиться. Его уже активно изучают в стоматологии как более безопасную и гибкую замену мидазоламу.

Преимущества ремимазолама. По данным метаанализов, препарат:

• даёт более глубокую седацию, чем мидазолам;
• уступает пропофолу в скорости, но выигрывает в безопасности;
• почти не угнетает дыхание и кровообращение;
• обеспечивает более раннее и предсказуемое пробуждение.

Это делает его особенно привлекательным для стоматологических процедур средней длительности, включая имплантацию.

Как он метаболизируется и кому подходит? Отличие ремимазолама — в способе биотрансформации:

• он распадается с помощью фермента CES-1A в печени;
• не зависит от цитохрома P450, как другие бензодиазепины;
• практически не взаимодействует с лекарствами;
• даже алкоголь не влияет на его метаболизм.

Печень и почки

• при тяжёлой печёночной недостаточности клиренс снижается примерно на 38%, пробуждение чуть медленнее;
• при почечной недостаточности клиренс остаётся таким же;
• доза при этом обычно не требует серьёзной коррекции.

Дополнительные преимущества

• эффект легко отменяется флумазенилом — это важно при длительных операциях и непредсказуемых реакциях;
• исследования показывают, что при оральных операциях ремимазолам даёт более качественную седацию и более быстрое восстановление по сравнению с мидазоламом.

Вывод по ремимазоламу

Несмотря на то, что исследований в имплантации пока мало, препарат уже показывает себя как идеальный вариант для клинической стоматологии: короткая седация, высокая безопасность и минимальные риски для пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Сравнительная таблица всех средств

Практический менеджмент седации при имплантации

Комфорт пациента — важный показатель, но он не всегда отражает качество процедуры. Часто человек оценивает не само лечение, а то, насколько глубокой была седация. Хирурги тоже могут быть довольны процессом, но это ещё не значит, что пациент чувствовал себя комфортно. Поэтому главное — правильно организовать обезболивание и поддерживать спокойное состояние пациента на протяжении всей операции.

Как обеспечить длительное обезболивание?

Обычной местной анестезии часто хватает только на начало имплантации. При длительных вмешательствах обезболивание ослабевает, и приходится делать дополнительные инъекции. Чтобы этого избежать, используют комбинированный подход:

• вводят местный анестетик с адреналином, чтобы уменьшить кровотечение;
• добавляют анестетик длительного действия (ропивакаин или бупивакаин), чтобы эффект держался дольше;
• отказываются от адреналина только у пациентов с серьёзными сердечными заболеваниями.

Такой способ даёт более стабильное и предсказуемое обезболивание.
В сложных случаях врачи всё чаще используют анестезию под контролем ультразвука — она точнее и надёжнее.

Какая глубина седации считается оптимальной?

При имплантации седация не должна усыплять пациента полностью. Человек остаётся в сознании, отвечает на вопросы, но спокоен и расслаблен. Обычно ориентируются на такие признаки:

• пациент реагирует на голос, но медленнее обычного;
• сохраняет способность выполнять простые инструкции;
• движения спокойные, без резких реакций.

Такой уровень считается безопасным и комфортным: пациенту не больно и не страшно, а хирургу удобно работать.

Какие побочные реакции нужно учитывать?

Некоторые препараты могут иногда вызывать неожиданное поведение:

• вспышки возбуждения или беспокойства;
• резкие эмоциональные реакции;
• крайне редко — непроизвольные движения.

Чтобы избежать конфликтных ситуаций, важно аккуратно взаимодействовать с пациентом, заранее объяснять, чего ждать от седации, и максимально ограничивать лишний физический контакт.

Почему седация повышает безопасность операции?

Сильная боль или страх во время имплантации вызывают стресс: сердцебиение ускоряется, повышается давление, человеку сложнее сохранять спокойствие. Если в анестезии используется адреналин, организм может реагировать ещё сильнее.

Седация решает эти проблемы:

• снижает стресс и напряжение;
• делает сердцебиение ровным;
• стабилизирует артериальное давление;
• обеспечивает более спокойное поведение пациента.

В результате операция проходит спокойнее, риск осложнений снижается, а и пациент, и хирург чувствуют себя намного увереннее.

Хотите пройти лечение без стресса и боли? В клинике «Эдкар» безопасная седация и современная анестезия помогают перенести любые процедуры комфортно — от стоматологии до диагностики. Запишитесь на консультацию и выбирайте лечение, которое заботится о вашем спокойствии.

Источники:

1. Cheung CW, Ying CLA, Chiu WK, Wong GTC, Ng KFJ, Irwin MG. Сравнение дексмедетомидина и мидазолама для седации при хирургии третьих моляров. Anaesthesia. 2007;62:1132–1138. doi: 10.1111/j.1365-2044.2007.05230.x.
2. Масуда Р., Нонака М., Нисимура А., Гото К., Ока С., Иидзима Т. Оптимальные и безопасные стандартные дозы мидазолама и пропофола для достижения удовлетворенности пациента и врача стоматологическим лечением: проспективное когортное исследование. PLoS ONE. 2017;12:e0171627. doi: 10.1371/journal.pone.0171627.
3. Bovaira M., Babiloni A., Jovaní M., Peñarrocha-Diago M., González-Lemonnier S., Peñarrocha-Oltra D. Предоперационная тревожность и её влияние на удовлетворенность пациентов и хирургов при имплантации зубов с использованием внутривенной седации с сохранением сознания. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2017;32:912–918. doi: 10.11607/jomi.5712.
4. Беккер Д.Э., Рид К.Л. Местные анестетики: обзор фармакологических аспектов. Anesth. Prog. 2012;59:90–102. doi: 10.2344/0003-3006-59.2.90.
5. Ганди В. Тяжелое взаимодействие адреналина и пропранолола. Ann. Emerg. Med. 1989;18:98–99. doi: 10.1016/S0196-0644(89)80324-5.

Референс